Lotto- und Toto-Verband Nordrhein-Westfalen

JA - ich möchte Mitglied im LTV NRW zu einem Jahresbeitrag i. H. v. 67,32 Euro (ab 2020 jährliche Erhöhung um 2%) werden. *

Ich bin Betreiber einer Lottoannahmestelle (ordentliche Mitgliedschaft) Ich bin KEIN Betreiber einer Lottoannahmestelle (Fördermitgliedschaft)

Vor- und Nachname *

Unternehmen *

Straße/Hausnummer *

PLZ/Ort *

Telefon *

Anzahl der Annahmestellen (je Annahmestelle ein Beitrag)

E-Mail *

AST Nummer

Bezirk Nummer

Der Jahresbeitrag ist im eintretenden Jahr anteilig nach Monaten und nach Rechnungsstellung zu begleichen.
Ich zahle:

per Überweisung per SEPA-Lastschrift
Ich ermächtige den LTV NRW den jeweils fälligen Mitgliedsbeitrag nach Rechnungsstellung von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom LTV NRW auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

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